Bent u zover? Middagprogramma over de uitvoering van het akkoord tussen medisch specialisten en raden van bestuur
Prof. dr P.H.A. Frissen, bestuursvoorzitter Nederlandse School voor Openbaar Bestuur:
Specialist en bestuurder, wie is de baas?
Twaalf jaar was Paul Frissen toezichthouder van een ziekenhuis en nog steeds weet hij niet écht wat de relatie is tussen het ziekenhuisbestuur en de medisch specialisten. En dus ook niet wie er de baas is. Dus benadert Frissen de vraag meer filosofisch: moét er wel een baas zijn? In de samenleving kun je ook niet zeggen dat iemand er de baas is - en wat is een ziekenhuis anders? Vaak is een baas dus niet nodig. Maar er zijn momenten waarop dat wel zo is. Dat zijn de momenten waar je als professionals scherp op moet zijn.
Frissen noemde drie voorbeelden. Ten eerste: bij het verdelen van het geld; of beter: het omgaan met schaarste. Ten tweede: bij de bepaling van de normen. Wie is verantwoordelijk voor de ethiek binnen een organisatie, wie stelt de grenzen en wie sanctioneert? Ten derde: bij het verlenen van opdrachten. In die drie omstandigheden moeten professionals zich laten gelden. Wie dan geen verantwoordelijkheid neemt, moet toezien hoe anderen dat wel doen. Hij verliest niet alleen zijn macht, maar ook (en dat is nog erger) zijn gezag.
Intrinsieke waarden
De tweede filosofische vraag die Frissen zich stelde was: wat is eigenlijk een ziekenhuis? Het bijzondere van een ziekenhuis is dat het primaire proces er gaat om relaties. In een ziekenhuis gaan relationele goederen om: de relaties tussen professionals, ondersteuners en patiënten. De dominante technologie is hoogwaardige kennis, de dominante waarden zijn empathie en zorg. Dat zijn intrinsieke waarden: ze maken deel uit van het proces zelf en zijn er niet door anderen aan toegevoegd.
En juist met deze bijzondere eigenschappen van een ziekenhuis is volgens Frissen nu iets aan de hand. Het relationele proces en de professionaliteit worden ontkend en de intrinsieke waarden gebruskeerd. Wat ooit bedoeld was als ondersteuning, dreigt nu de kern te worden. Frissen noemt een paar voorbeelden.
‘Ziekenhuis van de toekomst’
1. Logistiek. Zo nu en dan presenteert iemand, meestal een architect of bestuurder, ‘het ziekenhuis van de toekomst’. Het is altijd prachtig en voorzien van de meest geavanceerde snufjes. Maar er is nooit een patiënt of arts te zien.
2. ‘De patiënt centraal’. Ooit bedacht als reactie op naar binnen gekeerd gedrag van de organisatie, maar nu dreigt het thema leidend te worden. Volgens Frissen een grote vergissing. Wat centraal moet staan in het ziekenhuis is de professionaliteit en kennis die ten opzichte van de patiënt wordt uitgeoefend - niet de patiënt zelf.
3. Veiligheid. Volgens Frissen “een levensgevaarlijke obsessie”. Veiligheid is een aspect van kwaliteit, maar kan er nooit voor in de plaats komen.
4. Concentratie. Een mooie term, die de droom verbeeldt van een heldere orde. Maar het is de orde van het stalinistische vijfjarenplan, waarin de werkelijkheid steeds geperst werd in het keurslijf van het ooit gemaakte plan. De werkelijkheid is niet te dwingen en elke interventie wordt doorkruist door de onvoorspelbare werking van de organisatie.
5. Kostenbeheersing. Al evenzeer een obsessie van bestuurders. In de gezondheidszorg is dat een hopeloze strijd, want, aldus Frissen: “Zolang ik gezond ben, heb ik niets van u nodig. Als ik ziek ben, wil ik álles.” Daar is geen markt tegen bestand en echte marktwerking in de zorg is dan ook een illusie. Daardoor is het onvermijdelijke gevolg van de obsessie met kostenbeheersing een omvangrijke bureaucratisering.
Gedeeld eigenaarschap
Samenvattend concludeert Frissen dat bovenstaande ontwikkelingen er toe leiden dat de intrinsieke waarden van het ziekenhuis dreigen te worden verdrongen door waarden van buiten. Dat de periferie het primair proces dreigt te worden. Dat een enorme bureaucratisering de uitkomst is van de behoefte aan beheersing.
Je kunt zeggen: de eigenaars van het ziekenhuis moeten dat niet laten gebeuren.
Maar dan is de volgende vraag: van wie is eigenlijk het ziekenhuis? Van de arts? Van de patiënt? Van het bestuur, van de samenleving, van de politiek? Het antwoord is natuurlijk: van allemaal een beetje. Gedeeld eigenaarschap, dat is de kern van een maatschappelijke organisatie.
Arts is de kern
Aan het eind van zijn betoog komt Frissen zo terug op de vraag wie nu eigenlijk de baas is in het ziekenhuis: de bestuurder of de medisch specialist. En net zoals eerder op de dag Frank de Grave zegt ook Frissen onomwonden: de arts is de kern van het ziekenhuis. De patiënt komt daar voor hem en voor niemand anders. Tegelijk kan de arts zijn werk nooit alleen doen - hij heeft ook een scharnierfunctie. Een moderne professional kan niet zonder grondige kennis van hoe de wereld waarin hij zijn professionaliteit uitoefent is georganiseerd. Alweer geldt: wie dat niet begrijpt, verliest zijn macht aan hen die dat wel begrijpen.
De bestuurder van zijn kant begrijpt dat modern leiderschap geen leiderschap is met een hoofdletter en uitroeptekens. Hij begrijpt dat het zijn taak is te zorgen dat de organisatie zichzelf zo veel mogelijk bestuurt. En aanvaardt daarbij dat perfectie niet bestaat. |
